Hier een uitgebreide versie van een column in het meinummer van Didactief. De kiem van deze blog/column ligt in een podcastdrieluik van Freakonomics over wat er mis is of kan gaan in de wereld van de geneeskunde en de geschiedenis daarvan (Bad Medicine). Ik ‘bingeluisterde’ de drie podcasts, omdat het aantal niet beluisterde podcasts op mijn smartphone epische proporties had bereikt. Ik had sinds 9 november 2016 (de dag dat ik wakker werd in – en niet van – de nachtmerrie die Donald Trump heet) besloten om af te kicken van alles wat met de Verenigde Staten te maken heeft en dus staakte ik ook het beluisteren van podcasts om maar zo weinig mogelijk over Trump en de VS te hoeven te horen. Hoewel, misschien is afkicken het verkeerde woord en zou het eigenlijk ontkennen, of ‘de kop in het zand steken’ moeten zijn.

En nu ter zake. Bad Medicine was een drieluik over het falen in de geneeskunde en de oorzaken daarvan. Denk hierbij aan ingrepen als aderlating, trepanatie (boren van gaten in de schedel), behandeling van ziektes als syfilis met kwik, enzovoorts. Een van de leidmotieven in de podcasts was iets dat ‘eminence-based medicine’ heette. Eerlijk gezegd had ik die term nooit eerder gehoord, maar ik kon me er wel iets bij voorstellen (en ging het natuurlijk meteen opzoeken).

Detail uit De keioperatie of De verwijdering van de steen der dwaasheid (Hieronymus Bosch, 1488–1516)

Wij weten bijna allemaal wat evidence-based geneeskunde is: het nemen van medische beslissingen gebaseerd op de resultaten van gerandomiseerde experimenten met een controlegroep (randomised controlled trials ofwel RCT); dat wil zeggen ‘op basis van bewezen positieve effecten. In zo’n experiment krijgt één groep patiënten een interventie (zoals een geneesmiddel, therapie, operatie of behandeling) terwijl de andere groep geen interventie, een placebo of zelfs een andere interventie krijgt. Verder, weten de onderzoeker(s) en de deelnemers niet in welke groep zij zaten (dubbelblind). Zodoende valt uit te maken of de interventie beter of slechter werkt dan niets doen of een andere interventie toepassen. En voor dat jullie beginnen te schreeuwen dat RCT’s niet altijd zaligmakend zijn, klopt dat helemaal. Er zijn ook in de wereld van de geneeskunde veel problemen met RCT’s, zoals wanneer de onderzoekers deelnemers kiezen voor patiënten die niet typisch zijn voor de hele populatie met een ziekte (bijvoorbeeld mensen die we aan een ziekte leiden maar die jonger, fitter, enzovoorts zijn dan de populatie van mensen die aan de ziekte lijden) om zodoende betere resultaten te krijgen, de beïnvloeding – of laten beïnvloeden – van het onderzoek door geldschieters (meestal farmaceutische bedrijven), het niet publiceren of gepubliceerd krijgen van tegenvallende resultaten (bv. publication bias), enzovoorts. Maar desondanks deze problemen is RCT de gouden standaard voor zulk onderzoek.

Omdat wij de term evidence-based geneeskunde heel vaak horen, zijn wij misschien geneigd te denken dat deze wijze van werken ook een redelijk lange geschiedenis heeft in de geneeskunde. Maar dit blijkt niet het geval te zijn. Vanaf Hippocrates – ‘vader’ van de westerse geneeskunde – tot circa de laatste kwart van de twintigste eeuw, baseerde de geneeskunde zich vooral op drie pijlers: (1) proefondervindelijke, trial-en-errorpraktijken, (2) iets doen omdat ‘wij het altijd zo deden’ en/of (3) eminence-based praktijken. Ik concentreer mij hier op de laatste.

Eminence-based geneeskunde houdt in het nemen van klinisch-geneeskundige beslissingen op basis van de mening van een medisch specialist of ‘vooraanstaande’ gezondheidsprofessionals (al te vaak oude grijze mannelijke eminenties ofwel oude knarren). Dat is dus iets anders dan een beslissing nemen gebaseerd op de kritische beoordeling van het beschikbare wetenschappelijk bewijs. Veel mensen menen dat zulke eminente opiniemakers over veel kennis en wijsheid beschikken en dat dus hun mening over een bepaald onderwerp voldoende is om een klinische beslissing te rechtvaardigen. Men denkt vaak dat een dergelijke ‘autoriteit’ of ‘expert’ meer weet dan een ander en dus ook geloofwaardig is. Maar zonder basis in solide empirisch bewijs is hun mening even goed – of slecht – als die van wie dan ook. Ofwel helemaal niets waard, als het gaat om het nemen van beslissingen.

De geneeskunde heeft zich gelukkig grotendeels ontworsteld aan veel van haar eminence-based handelen en is zelfs zo ver dat zij informatie over het wetenschappelijk handelen verzamelt en beoordeelt. In 1993 begon de Cochrane Collaboration – een initiatief van arts-onderzoekers zelf en vooral ene Iain Chalmers – hieraan. De Collaboration is een groep wetenschappers[1] die belangrijke vragen in de geneeskunde willen beantwoorden door meta-analyses van RCT’s over het betreffende onderwerp te maken[2]. Hun reviews – opgenomen in een centraal register die de Cochrane Library heet – gelden als de gouden standaard en hebben vaak een beslissende stem in debatten over allerlei medische onderwerpen[3].

Helaas is het onderwijs daar nog niet mee bezig en misschien is het educatieve veld er zelfs niet aan toe om zoiets te doen (zie mijn blog Worden de onderwijswetenschappen ooit volwassen?). In het onderwijs hebben wij niet alleen een scala aan individuele, vaak kleinschalige onderzoeken naar een probleem of interventie, waarvoor zeker geen erkende database is van reviewstudies, maar zijn de onderwijswetenschappen ook ‘gezegend’ met een scala aan ‘edukwakzalvers ofwel quacksperts’ die een zekere vorm van eminence-based onderwijs propageren. Laten wij een aantal ‘eminenties’ (en pseudo-eminenties oftewel mensen die lijden aan het expertisegeneralisatiesyndroom) en hun voorgestelde interventies onder de loep nemen.

Neem eerst Sugata Mitra, hoogleraar Educational Technology aan de School of Education, Communication and Language Sciences van Newcastle University (Engeland). Mitra heeft eigenlijk geen enkele deskundigheid op dit gebied. Hij heeft namelijk een diploma in vastestoffysica (Indian Institute of Technology in Delhi) met onderzoek naar systemen voor energieopslag. Maar dat belet hem niet om onzin als ‘[K]ennis is een achterhaald idee uit een tijd waarin het niet mogelijk was over kennis te beschikken op het moment dat het nodig was’ uit te kramen. Die man weet niet eens dat er een verschil is tussen data, informatie en kennis, laat staan wat het verschil is. Ja, er is inderdaad heel veel (onbetrouwbare) informatie van heel veel (onbetrouwbare) bronnen beschikbaar op internet, maar dat is geen kennis (zie ook de blog die ik samen met Mirjam Neelen hierover schreef, Why Google® Can’t Replace Individual Human Knowledge). Op basis van zulke onzin roeptoetert Mitra dingen als ’Ik heb ontdekt dat als mensen, en vooral kinderen, in contact komen (zijn woord was ‘mingle’; zich mengen) met internet, weten in toenemende mate onnodig wordt’ en ‘Groepen kinderen kunnen bijna alles zelfstandig leren…[via] internet’. Een van mijn persoonlijke favorieten is:, “Knowing is an obsolete idea from a time when it was not possible to access or acquire knowledge at a moment of need. The idea of knowing assumes that the brain must be “primed” in advance for circumstances that may require knowledge. Just in case.” Beste Sugatra: Ja, de hersenen moeten wel voorbereid zijn op situaties waarin kennis nodig is ‘voor het geval dat’!

Alle onderzoeken laten zien dat dit onzin is en hijzelf is nooit met enig bewijs voor het tegendeel gekomen, maar volgers van eminence-based onderwijs slikken deze slangenolie gretig! Uitstekende stukken zijn hierover geschreven door:

• Tom Bennett: https://www.tes.com/news/blog/sole-snake-oil-learning-experience
• Pedro de Bruyckere: https://theeconomyofmeaning.com/2013/03/18/sugata-mitra-faces-quite-a-backlash/
• Janelle Ward: http://www.thebrokeronline.eu/Blogs/Janelle-Ward/A-critique-of-Hole-in-the-Wall-HiWEL
• Donald Clark: https://donaldclarkplanb.blogspot.fi/2013/03/sugata-mitra-slum-chic-7-reasons-for.html

Dan hebben wij Sir Ken Robinson, afgestudeerd op het gebied van toneel en theater in het onderwijs (hetgeen wellicht zijn uitstekende retorische technieken, zijn charmante indruk en zijn overtuigende presentatievaardigheden verklaart!). Hij propageert de stelling dat scholen creativiteit vermoorden. Terwijl een (zeer grote!) kruiwagen aan onderzoek laat zien dat creativiteit juist zeer afhankelijk is van kennis en nuttige creativiteit onmogelijk is zonder kennis, roept Sir Ken te pas en te onpas: ‘Schools kill creativity’. Om Keith Sawyer[4] te citeren:

‘Ik geloof dat scholen essentieel zijn voor de creativiteit. We hebben geleerd dat creativiteit een hoge mate van domeinkennis vereist … Formeel onderwijs kan leerlingen deze domeinkennis bijbrengen. Onderzoek naar creativiteit suggereert absoluut niet dat iedereen creatiever zou zijn als we alle scholen zouden afschaffen! Maar scholen zouden creativiteit nog meer voeden als ze hervormd zouden worden om beter aan te sluiten bij creativiteitsonderzoek’ (p. 390).

Uitstekende stukken over problemen met het denken van Sir ken zijn hier te vinden:

• Crispin Weston: https://edtechnow.net/guest-posts/ken-robinson-rebuttal/
• Joe Kirby: https://pragmaticreform.wordpress.com/2013/10/12/what-sir-ken-got-wrong/
• Carl Hendrick: https://www.tes.com/news/school-news/breaking-views/ken-robinson-a-teacher-basher-schools-must-stop-listening-his

Voeg daaraan toe de vader van de digital native, Marc Prensky, afgestudeerd aan de Harvard Business School (begint de lezer een soort trend te zien bij de oratoren die eigenlijk geen kennis hebben van het domein waar zij over kwekken?). Prensky observeerde iets, namelijk dat kinderen ogenschijnlijk veel dingen tegelijk aan het doen zijn op hun digitale apparaten. Daarna trok hij enkele conclusies, zoals dat kinderen unieke eigenschappen hebben verworven die hen onderscheiden van de voorgaande generaties en dat zij verfijnde technische vaardigheden en leervoorkeuren hebben waar het traditionele onderwijs niet goed op inspeelt.

Vervolgens, zonder enig onderzoek te hebben gedaan naar wat hij zag en daaruit concludeerde, publiceerde hij er een tweetal artikelen (deel 1 & deel 2) daarover gevolgd door enkele goed verkopende boeken, die heel goed in de tijdgeest viel. Ondanks al het bewijsmateriaal dat het tegendeel bewijst, vormen de woorden van deze eminentie de basis van veel misvattingen in en over het onderwijs. Mijn artikel met Jeroen van Merriënboer (met wetenschappelijke onderbouwing) maakt gehakt van de digitale autochtoon. Lees ook:

• Donald Clark: http://donaldclarkplanb.blogspot.fi/2013/02/prensky-game-on-digital-natives.html
• Henry Jenkens: http://henryjenkins.org/2007/12/reconsidering_digital_immigran.html
• Ellen Helsper and Rebecca Enyon: http://tinyurl.com/lrh4jxn

De lijst is schier eindeloos. Een korte lijst zou, wat mij betreft, de volgende namen ook kunnen omvatten:

• Maurice de Hond (sociaal geograaf en opiniepeiler) – Steve JobsScholen
• Paul Schnabel (socioloog) – Onderwijs2032
• Amy Chua (juriste) – Strijdleid van de Tijgermoeder
• Carol Black (Amerikaanse schrijfster en televisiemaakster, o.a. The Wonder Years en Ellen) – Wat de moderne wereld vergeten is over kinderen en leren
• George Lucas (filmproducent; bijv., StarWars, Indiana Jones) – The George Lucas Educational Foundation (Edutopia), en
• Bill Gates (medeoprichter Microsoft en filantroop) – K-12 Education program, en…
• Vul maar lekker aan!

Beste lezers: Is het niet langzamerhand tijd om af te stappen van ons geloof in ‘eminenties’ en over te stappen op bewijs? Is het geen tijd om te zien dat deze keizers geen kleren hebben? Onze kinderen en onze toekomst verdienen het!

Illustratie van De nieuwe kleren van de keizer (Hans Christian Andersen door Vilhelm Pedersen)

Herblog naar hartelust!

Volg mij op Twitter @P_A_Kirschner

[1]     Een in 1993 begonnen onafhankelijke, non-profit, non-gouvernementele organisatie bestaande uit meer dan 37.000 vrijwilligers (arts-onderzoekers) in meer dan 130 landen.

[2]     Er zijn vijf soorten Cochrane Reviews:

• Interventie reviews beoordelen de voor- en nadelen van interventies in geneeskunde en geneeskundig beleid.
• Diagnostisch test nauwkeurigheid reviews: beoordelen hoe goed een diagnostische test in staat is om een bepaalde conditie / ziekte te diagnosticeren.
• Methodologie reviews behandelen kwesties die relevant zijn voor hoe systematische reviews en klinisch onderzoek uitgevoerd en gerapporteerd worden.
• Kwalitatieve reviews synthetiseren kwalitatief bewijs om te kijken naar aspecten anders dan effectiviteit..
• Prognose reviews behandelen de mogelijke voortgang of toekomstige uitkomst(en)/gevolg(en) van mensen met een bepaald geneeskundig probleem.

[3]     Samenvattingen zijn vrij toegankelijk op http://www.cochrane.org/evidence

[4]     Sawyer, R. K. (2012). Explaining creativity: The science of human innovation. Oxford: Oxford University Press.